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辅助生殖纳入医保？

《浙江日报》前段时间的一篇报道称，杭州“试管婴儿”的部分项目将在2023年起获得“西湖益联保”的报销补助。

其中，胚胎培养费用报销限额为0.15万元/年，胚胎移植费用报销限额为0.15万元/年。

胚胎培养和胚胎移植是辅助生育中的两个重要项目，在杭州有资质的三甲医院，胚胎培养收费标准在每次2000元至6000元不等，胚胎移植收费标准在每次2000元左右。

也就是说，施定向补助后，明年在杭州实施辅助生育的参保市民，这两项治疗费用大部分将由“西湖益联保”承担，最高将可获得3000元的报销。

辅助生殖进医保一直是近几年的热点议题。早在2014年，就曾有政协委员建议把不孕不育纳入当地医保。

去年9月，国家医疗保障局网站宣布，将符合条件的生育支持药物，如溴隐亭、曲普瑞林、氯米芬等促排卵药品，纳入医保支付范围。

今年8月，国家卫健委、国家发改委等17部门印发《关于进一步完善和落实积极生育支持措施的指导意见》，更是明确提出，指导地方逐步将适宜的分娩镇痛和辅助生殖技术项目按程序纳入医保（含生育保险）基金支付范围。

也因此，很多人都将杭州此次的报销项目解读为杭州将胚胎培养和胚胎移植“纳入了医保”，认为这是8月的指导意见出台后，辅助生殖技术纳入医保的政策落地标志。

不过，这样的解读可能存在误导。因为“医保”的简称通常指我国的基本医疗保险，是国家为社会全体参保人员就医看病的全民性福利政策。

而杭州这个补贴项目只面向“西湖益联保”的参保人员。“西湖益联保”本身，则是一款商业补充医疗保险，为杭州本地的“惠民保”，共保体包括中国人寿、人保财险、泰康人寿、平安产险等。

换句话说，这并不是将胚胎培养和胚胎移植纳入“医保”，更不是“杭州明年起可以报销试管婴儿费用”，而是一种市民自愿缴纳的商业性保险行为，称“辅助生殖纳入杭州商保”更为合适。

尽管如此，“西湖益联保”本次新增辅助生育定向补助项目，也的确切实响应了国家的政策号召，为有需要的家庭提供了可供选择的帮助，是一次辅助生殖参保报销的有益实践和探索。

目前，我国人口高速增长的时代已渐行渐远，在生活压力、社会观念等多重因素的作用下，育龄人群生育意愿降低已经是一个不争的事实。

关于生育问题，公众的焦点似乎普遍聚焦在“生不起、不想生”的讨论上。

然而，与具有生育能力却自愿选择不要生育子女的“丁克”家庭不同，有一类家庭，他们已经成功做出“想生”的选择，但却承受着“想生而生不了”的折磨，他们就是不孕不育家庭。

想生不能生

不孕不育家庭指的是生育能力受损、非自愿无子女的家庭，即夫妻双方都希望生育，但却无法自然怀孕生子。

世界卫生组织（WHO）将不孕不育症定义为：至少12个月以上未采取任何避孕措施，性生活正常却没有成功妊娠。

受自然和社会环境等因素共同影响，近年来，不孕不育家庭在数量上呈现出愈来愈多的趋势。

根据世界卫生组织数据，目前全球约有4800万对夫妇和1.86亿人患有不孕不育症。不孕不育正在成为继癌症和心脑血管疾病后，困扰全球人类的第三大疾病。

年龄是影响生育能力的关键因素。一般来说，适龄婚育更容易受孕，因为女性在30岁后生育能力呈下降趋势，35岁以后生育能力迅速下降；男性40岁以后生育能力开始下降。

而现在晚婚的趋势却愈发明显。

根据《中国人口普查年鉴》，2020年中国人平均初婚年龄为28.67岁，其中男性平均初婚年龄为29.38岁，女性为27.95岁。而在2010年，我国平均初婚年龄为24.89岁，男性为25.75岁，女性为24岁。

也就是说，10年间，我国平均初婚年龄就推后了近4岁。

晚婚的情况与不孕不育增加的趋势高度重合。根据北京大学第三医院国家妇产疾病临床医学研究中心乔杰院士团队开展的全国育龄人群生育健康监测数据，我国育龄人群的北医三院不孕率已从2007年的11.9%上升到了2020年的17.6%，估计目前约有3300万对育龄夫妇面临不孕问题困扰。

另外，今年11月15日，来自以色列希伯来大学的教授哈盖·莱文领导的研究团队在《人类生殖进展》期刊发表的论文指出，从1973年至2018年短短45年间，全球男性平均精子数量下降62%，精液中的精子浓度下降52%。

精子数量和浓度的下降，意味着男性生育能力的下降，这也会使备孕的成功几率下降。

针对这一趋势，目前普遍认为是环境污染、塑化剂的影响以及生活工作压力增大等因素造成的。不良的生活习惯，比如熬夜、打游戏、久坐不动、抽烟、喝酒等，也会造成精子质量的下降。

如果说，“能生不想生”是个人选择的问题，那“想生不能生”，则是个人意志难以控制的麻烦问题。生育受挫的背后，是无数不孕不育家庭的苦痛与挣扎。

一方面，治疗不孕不育的成本随着生育的难度而递增。

一项2020年的研究调查指出，我国不孕不育家庭治疗的花费主要集中在“3万—20万”的区间。具体而言，“3万以内”的占16.4%，“3万—5万”的占23.0%，“5万—10万”的占31.2%，“10万—20万”的占20.4%，还有9.0%在“20万以上”。

这样的治疗费用对普通家庭来说是一个不小的经济负担，也并非每个家庭都能承受。在调查中，当被问到“生育治疗对于家庭经济有何影响”时，只有6.7%的患者表示没有受到影响，无经济困扰；另外93.3%的受访者均表示治疗对于家庭经济有着不同程度的影响。

高昂的费用客观上需要不孕不育患者更努力地工作赚钱，但治疗却往往与工作在时间、精力上存在明显冲突。为了方便治疗，部分家庭选择辞职备孕，如此便会直接失去收入来源，又因为治疗效果并不打保票，治疗费用对他们而言似乎像个无底洞。

另一方面，除了经济压力，不孕不育带来的心理压力也更是无处不在。有研究表明，不孕不育夫妇潜意识里的焦虑会随着不孕时间的增加而递增。

不孕不育还可能提高离婚率。据国家研究中心的统计，在对北京市1000个离婚者进行的调查结果显示，有近30%的人是因为不能生育的原因而导致离婚的。

尽管夫妻双方达成了不生育共识，也仍然无法停止来自周围人显性或隐性的压力。而外界的议论与污名化，也将进一步加剧患者的心理压力，并抹杀患者在其他事情上的表现。

最后一根“造人”稻草

现阶段，治疗不孕不育的主要方法有药物治疗、手术治疗和辅助生殖治疗三种方式。

其中，辅助生殖技术（Assisted Reproductive Technology，简称“ART”） 是指运用医学技术和方法对配子(精子和卵子)、合子(受精卵)、胚胎进行人工操作，以达到受孕目的的技术。

辅助生殖技术通常被认为目前是治疗不孕症的最有效方法，一般作为常规药物和手术方式未见成效后的最终解决方案，成功率能达到40%-60%。

《人类辅助生殖技术规范》（2003.10.01，有效）将辅助生殖技术分为人工授精(AI)、体外授精-胚胎移植(IVF-ET)两大类。

其中，人工授精包括夫精人工授精(AIH)和供精人工授精(AID)。

体外授精-胚胎移植就是大家常说的“试管婴儿”技术，指从人体取出配子，在体外条件下受精形成胚胎，移植入子宫腔着床发育成胎儿，根据适应症和技术手段的不同分为第一代/第二代/第三代。

不孕率的快速上升，代表着越来越多的家庭需要辅助生殖服务。对于那些夫妻感情和睦、喜爱孩子却面临生育问题的家庭来说，试管婴儿技术是作为最后一根“造人”稻草般的存在。

但试管婴儿并非“万能药”，不是所有的不孕不育患者都可以做。有部分患者如果存在子宫内膜损伤、卵巢功能衰竭等问题就无法进行。而且从确定手术到最后的成功，也不简单，中间需要经历十几道严格的程序。

自1988年国内首例试管婴儿诞生于北京大学第三医院以来，我国的辅助生殖技术发展迅速，临床妊娠率已经从早期的6.4%提高到了现在的32%，活婴分娩率达30%-35%。如今，我国每年约有30万名试管婴儿诞生。

不过，我国辅助生殖技术渗透率并不高。根据Frost&Sullivan，2018年中国辅助生殖技术渗透率仅7%，远低于美国的30.2%。

这一方面是由于部分公众仍对辅助生殖技术存有误解，由于认知不足，选择尝试其他非正规的治疗方法，浪费了时间和金钱，耽误了最佳治疗时间。

另一方面，我国辅助生殖行业起步相对较晚，仍有成长进步的空间。

据科技日报2018年的报道，国内想做试管婴儿的中产阶级，有大部分最后都会选择去美国治疗。因为美国的成功率有80%，而中国这方面做得最好的北医三院，成功率能达到40%，有的机构连20%都不到。

同时，由于辅助生殖涉及国家生育政策、技术成熟度和伦理道德等问题，我国对辅助生殖从严监管，对辅助生殖牌照采取审批制。

例如，申请试管婴儿牌照必须通过省卫计委、国家卫计委的审查，在试运行一年后进行复审，随后每2年进行一次校验。

审批标准高、周期长，许多省份的辅助生殖中心都存在数量不足、供不应求的问题。

国家卫健委妇幼健康司的数据显示，截至2020年12月31日，全国经批准开展人类辅助生殖技术的医疗机构共536家，全国经批准设置人类精子库的医疗机构共27家。其中北京市有18家辅助生殖医疗机构和2家设置人类精子库的医疗机构。

有牌照的辅助生殖医疗机构中，技术缺口也较大，仅有约78家可实施第三代试管婴儿技术，五类技术都能提供的机构仅50家，约占比9.33%。

除了受制于观念接受程度和市场供不应求状况，如前文提到的，动辄几万到十几万的花费也令不少家庭望而却步。

很多患者因为家乡没有生殖机构，还不得不到异地的大城市参与治疗，这无疑又增加了不孕不育家庭实施辅助生殖的成本。

补助落地，或不再遥遥无期

其实，今年2月，北京医保局就曾发布过一则通知，拟将门诊治疗中常见的宫腔内人工授精术、胚胎移植术等16项辅助生殖技术项目纳入医保，称将于3月26日开始正式实施。

不过，这项政策后面被暂缓执行。截至目前，北京地区辅助生殖纳入医保政策仍没有实施。

此外，江西、四川、湖北等地也曾发布过拟将辅助生殖技术项目纳入医保的消息，但目前也均未落地。

辅助生殖进医保，难在哪？

据媒体报道，一位三甲医院多年从事辅助生殖的医生表示，政策暂缓执行“可能还是因为钱的事儿”。

以试管婴儿技术为例，首先，整个治疗周期下来费用比较高，一、二代一个治疗周期3到4万元，三代要7到8万元。如果结合试管婴儿的成功率同时考虑，相关费用可能就更高。

除了费用昂贵，辅助生殖这类消费级医疗服务也可能不符合国家医保“保基本”的定位。

正如2021年8月，国家卫健委在答复政协委员提案时指出的那样：当前受我国经济发展水平和医保筹资能力限制，我国基本医疗保险只能立足于“保基本”，不具备将支付范围扩大到治疗不孕不育费用的条件。

同时，整体流程和诊疗项目较为复杂，包括各项检查、降调促排用药、实验室操作、取卵及移植手术等，并且不同夫妇因自身情况不同，诊疗流程、用药、耗时等也有差异。

因此，有观点认为辅助生殖纳入医保政策暂未落地，也有可能是相关方案的细节正在敲定之中，辅助生殖涉及的项目多、时间长、复诊次数多，哪一部分医保可以报，哪一部分不能报，报的话报销多少，都需要时间来统筹规划。

近年来，在出生率持续走低、老龄化趋势愈发严重的背景下，国家相继放开了二孩、三孩政策，但部分育龄人群“不想生”、“不敢生”的观念似乎并没有由此明显好转。

而对于那些“想生不能生”的不孕不育家庭，为他们实施辅助生殖提供资助，的确可以作为缓解相关人口问题的有效手段之一。

国外已经有文献研究表明，由于生育孩子能够产生超出家庭单位的外部效应，体外受精的补助政策能够带来3-16倍的净回报率。

从这个角度来说，为辅助生殖服务提供补助，并不再局限于对少数人群的关怀帮助，而能够作为一项公共投资，为社会发展带来积极的经济效益。

从国际实践经验来看，日本、韩国、瑞典等国家都已将辅助生殖技术作为解决生育率下降问题的方法，提供各种类型的公共资金支持，如医疗保险、补贴、税收优惠等。

好的政策大方向是，二十大报告明确提出要“优化人口发展战略，建立生育支持政策体系”。

上个月，荆门市已出台新政，对夫妻双方中至少一方为荆门市户籍、女方年满35周岁、未曾生育过子女、确需实施辅助生殖技术的家庭，按每户累计不超过1万元的标准给予辅助生育补助金。

政策利好消息不断，相信我国辅助生殖补助政策的全面落地，已不再遥遥无期。